“跑冒滴漏”現(xiàn)象真不少
近年來，隨著我省持續(xù)深化醫(yī)改，全民醫(yī)保制度體系更加健全。數(shù)據(jù)顯示，目前全省基本醫(yī)保參保人數(shù)為558.16萬人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在98%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)分別提高到858元和95元，醫(yī)保基金收入125.73億元，支出93.35億元。
但是，在綜合醫(yī)改取得成效的同時(shí)，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因利益驅(qū)動(dòng)套取、騙取醫(yī)?；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生。2020年11月9日，省醫(yī)療保障局召開新聞發(fā)布會(huì)通報(bào)了8起欺詐騙保重大案例。
自2018年年底以來，青海省醫(yī)保部門累計(jì)查處各類違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2803家，追回“跑冒滴漏”醫(yī)?；?564.54萬元。根據(jù)參保群眾報(bào)案線索，精準(zhǔn)查處醫(yī)保違法違規(guī)案件33起、懲處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33家。
“漏洞”讓違法有機(jī)可乘
中國國民黨革命委員會(huì)青海省委員會(huì)在今年提交的提案中認(rèn)為，造成這些違法行為的原因主要體現(xiàn)在醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制還不夠健全，“雙定點(diǎn)”缺失缺位，醫(yī)保工作人員配備不足，隊(duì)伍專業(yè)化程度不夠這些方面。
一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)對(duì)接過程中有人為操作空間，給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下可乘之機(jī)。如，擅自更改用藥明細(xì)或?qū)⒃\療數(shù)據(jù)篡項(xiàng)填報(bào)，變著花樣套取、騙取醫(yī)?；?。
同時(shí)，患者就醫(yī)觀念仍然存在誤區(qū)。分級(jí)診療、基層醫(yī)院首診制等醫(yī)保政策落實(shí)難。導(dǎo)致一方面公立三甲醫(yī)院人滿為患，一方面許多民營醫(yī)院和二級(jí)以下公立醫(yī)院生存困難。因此，“吃不飽”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛打起了歪主意。
此外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部從業(yè)人員和廣大群眾參與監(jiān)督舉報(bào)套保、騙保的積極性不高，參與度不夠，社會(huì)監(jiān)督作用不能有效發(fā)揮；輿論宣傳不到位，百姓往往更重視個(gè)人賬戶資金安全而對(duì)個(gè)人醫(yī)保卡基金賬戶安全缺乏保護(hù)意識(shí)，對(duì)名下醫(yī)?？ū会t(yī)療機(jī)構(gòu)套刷、騙刷的危害性認(rèn)識(shí)不足，缺少防范的主動(dòng)性和積極性。
完善大數(shù)據(jù)系統(tǒng)是“王道”
民革青海省委提出《關(guān)于防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鸬奶岚浮?，建議健全和完善醫(yī)保核銷監(jiān)管、自律機(jī)制。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善與“雙定點(diǎn)”簽署的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，細(xì)化措施，完善費(fèi)用結(jié)算監(jiān)管機(jī)制；完善行業(yè)自律機(jī)制，在醫(yī)保經(jīng)辦單位的監(jiān)督下簽訂《反欺詐誠信協(xié)議書》并建立誠信黑名單，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公屏、廣告宣傳欄等處，向社會(huì)公示接受群眾監(jiān)督，加強(qiáng)行業(yè)自律；做好社會(huì)宣傳，引導(dǎo)廣大群眾自覺抵制并積極舉報(bào)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。在電視、廣播等公眾新聞媒體上請(qǐng)權(quán)威專家向大眾普及醫(yī)保賬戶安全小常識(shí)，講清套取、騙取醫(yī)?；饘?duì)參保個(gè)人和國家造成的危害，掌握防范個(gè)人醫(yī)保卡被套刷、騙刷、盜刷的措施。通過在各大衛(wèi)視黃金時(shí)段播放公益廣告和在街路車站廣告宣傳欄中張貼宣傳畫等形式提高公眾防范意識(shí)和抵制心理；設(shè)立套取、騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金。公布舉報(bào)熱線和獎(jiǎng)勵(lì)措施。
同時(shí)，完善全省醫(yī)保信息大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，逐級(jí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理系統(tǒng)對(duì)接，利用大數(shù)據(jù)云計(jì)算推進(jìn)醫(yī)保的智能審核，加大醫(yī)保系統(tǒng)的資金投入，盡快推行全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息共享，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一結(jié)算，做好省、市（州）、縣三級(jí)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送和上下聯(lián)動(dòng)；逐級(jí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理系統(tǒng)對(duì)接，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析和云計(jì)算，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析和研判，實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保的智能審核。
